Bu soruşturmada, dört yıl sonra bilirkişi raporu hazırlandı. Raporda, kanalizasyon hattındaki vana odasına girilmeden önce içeriye oksijen basılıp güvenli çalışma sağlayacak hava ortamının sağlanmadığı ifade edildi. Vana odasında gaz ölçümü yapılmadığı ve işçilerin üzerinde solunum seti veya maskesi bulunmadığı vurgulandı. Raporda, şöyle denildi: “Atık suların toplandığı ve aktarıldığı sistemlerde oksijenin insan hayatını tehlikeye sokacak oranda düşük olması riskine karşı işçilere için gaz maskesi ile beraber tüplü veya hava beslemeli solunum seti verilerek, kullandırılması gerekmektedir. Olayda, kazazede işçilerin tüplü veya hava beslemeli solunum seti yahut solunum maskesi kullanarak, vana odasına girmeleri sağlanmamıştır.”
İki işçiye iş sağlığı ve güvenliği konusunda eğitim verilmediği belirtildi. Vana odasına girmeleri talimatını veren şef Mesut Semerci ile işçilerin inmesini önlemeyen şef Sadık Çağlayan Gürdal’ın asli kusurlu olduğu belirtildi. Amirlerinin talimatı ve dayatması üzerine rögara inerek can veren Fıstıkçı ile Davas da tedbirsiz davrandıkları gerekçesiyle tali kusurlu kabul edildi.